Justo acabo de platicar con un recién egresado acerca de un paciente asegurado y recordé las dos piedras con las que todo médico se tropieza al comenzar a trabajar con seguros.
La primera piedra: Pensar que el paciente te va a pagar después de recibir el reembolso de su aseguradora.
Cuando un paciente tiene seguro y va a meter su procedimiento por reembolso, eso significa que el paciente primero te paga tus honorarios y luego mete el reembolso de lo que pago. El proceso debe de ser así:
- Paciente paga honorarios.
- Tú le das factura de esos honorarios y llenas el informe médico. Hasta aquí llega tu responsabilidad.
- El paciente inicia su trámite de reembolso, con el apoyo de su agente de seguros.
Lo que NO debes de hacer, es dar factura al paciente para que pida reembolso y luego te pague los honorarios. Si haces esto, estamos haciendo varias cosas mal:
- Estamos infringiendo los términos de las aseguradoras, ya que el reembolso por definición debe de ser de gastos que ya hizo el paciente.
- Vas a pagar impuestos por la factura que le diste al paciente, te pague o no te pague tus honorarios.
- Una vez que llega el reembolso al paciente, puede ser que no recuperes todos tus honorarios. Hay pacientes que de plano no te van a pagar y van a desaparecer, y también hay pacientes que te van a pagar menos porque les reembolsaron menos.
La segunda piedra: Pensar que porque el paciente tiene seguro, la aseguradora tiene que pagar tus honorarios.
El principal responsable del pago de los gastos médicos es el paciente. El seguro es simplemente un convenio para que, si se cumplen las condiciones de la póliza, el seguro cubra cierto monto de los gastos médicos y hospitalarios. Aquí tengo ejemplos de sobra, te platico algunos de los más comunes:
- Llega un paciente a urgencias para que lo revisen y dice «tengo seguro», pero no se queda internado y se va ese mismo día a su casa. El paciente paga en caja los gastos hospitalarios, pero como el médico no dejo su recibo de honorarios en caja del hospital, el paciente no paga honorarios antes de irse. Al tratar de cobrar honorarios al seguro, le comentan al médico que no aplica porque el paciente no se internó.
- El seguro de gastos médicos mayores solo aplica en internamientos mayores a 24 horas. Si el paciente no se va a quedar en el hospital, debes de dejar tu recibo de honorarios en caja del hospital para que le cobren al paciente al salir.
- Uno de los casos más tristes fue de un doctor que estuvo interconsultando a un paciente internado durante casi 3 meses. Después de todo ese tiempo, el paciente fallece y el seguro de gastos médicos genera las cartas de autorización. Te imaginarás la sorpresa cuando no hay ninguna carta de autorización para los honorarios del médico interconsultante. Se acerca con el seguro y la aseguradora le dice que ellos nunca habían aprobado la atención del interconsultante. Ahora el médico tiene que decidir entre quedarse sin honorarios o cobrarle a la familia del paciente que acaba de fallecer.
- Los seguros tienen condiciones que se deben de cumplir para que cubran los gastos. Si ellos no ven una atención como «necesaria», no van a cubrirla, independientemente del tiempo o trabajo que le hayas dedicado. Siempre es importante confirmar con la aseguradora que hayan autorizado la atención.
- A un doctor se le ocurrió invitar a amigos suyos como «segundos ayudantes» en cirugías de pacientes asegurados para que cobraran honorarios. Una vez que se generan las cartas de autorización, solo venían para el cirujano y primer ayudante. El doctor mete una reclamación con el seguro y le comentan que para ese procedimiento no están autorizados 2 ayudantes y que el paciente tenía que cubrir esos honorarios. Al final al doctor le dio tanta pena que le termino pagando a sus ayudantes de su bolsillo.
- Ya existen tabuladores médicos donde dice cuánto se paga de honorarios por cada procedimiento y qué roles están autorizados.
- Un doctor hace un procedimiento complejo a un paciente, pero no llena bien el informe médico. Como no lo lleno bien, la aseguradora lo tabula como si fuera un procedimiento más sencillo y termina pagando mucho menos de honorarios.
- El llenado del informe médico es fundamental para que te paguen tus honorarios completos. Muchos lo descuidan o no le dan importancia, y luego terminan quejándose de que los seguros pagan muy poquito.
